こんにちは、すきとほる疫学徒です。
”ゼロから始める 僕の、私の、初めての疫学研究”は、これまで疫学研究をほとんど行ったことがない方を対象に、「ゼロから研究を立ち上げ、掲載までもっていく」力を身につけて頂くためのシリーズ記事です。
疫学研究の土台となるClinical Question/Research Questionの作り方に始まり、研究計画の作り方、解析のやり方（これは別シリーズ、”初心者のためのRで医療ビックデータ解析”で解説中）、論文の書き方、投稿先の決定の仕方、レビュワーコメントへの対処の仕方など、疫学研究を完遂させる上で必要なノウハウを、ひととおりカバーするつもりです。
本シリーズで紹介する疫学研究の実践法は、あくまでも一つの型でしかありません。
取り掛かりやすさを優先するために、本シリーズでは研究実践において使えるフレームワークをいくつか紹介していくことになると思いますが、そのフレームワークが全ての疫学研究にうまくハマるわけではありませんし、状況によってはフレームワークから離れて思考を展開した方が良い場合もあります。
そうしたフレームワークの活用も含めて、研究者の数ほど研究方法があると思っておりますが、本シリーズは守・破・離で言えば”守”に該当するフェーズであると思っています。
「何から始めたらいいか分からない」という初心者が、最初の一歩として世界中で使われるフレームワークを活用しながら、疫学研究に取りかかるための橋渡しになれれば嬉しいと思っております。
Clinical Questionってなに？
突然ですが問題です。
疫学研究を行う上で、絶対に不可欠なものってなんでしょうか？
疫学の知識？
データ？
論文を読むための英語力？
それらももちろん大切ですが、疫学研究において必要不可欠なもの、それは「答えるべき問い」です。
研究は、この世界にとって重要な問いに対して回答を得るために行うものですから、問いが存在しなければ、そもそも疫学研究は存在できません。
クリニカルクエスチョンとは、私たちが日々ヘルスケアに携わる中で生まれてくる”問い”のことです。
医師や薬剤師など、直接的に医療を提供する人であれば、仕事を通して”問い”が浮かんでくることは、日常茶飯事でしょう。
例えばそれは、
「新しく開発されたあの薬剤A、これまで使っていた薬剤Bと比べると、どっちが良いのかな？」
「人工透析の患者さんって、そもそも日本にどれくらいいて、どれだけ医療費がかかってるんだろう？」
「新型コロナウィルスに罹患して重症化する患者さんって、どんな特徴があるんだろう？」
といった”問い”です。
「なーんだ、”クリニカル”っていうくらいだから、臨床の現場で浮かんだ”問い”しかターゲットにならないんだ。じゃあ臨床で働いていない私には関係ないね」
と思われるかもしれません。
いえいえ、そんなことはないのです。
疫学研究を行う人たちの中には、当然ながら医療職以外の方も沢山いらっしゃいます。
こうして私たちが世界に生きる中で、ヘルスケアに関する”問い”が湧き上がってくるのは、何も臨床に関することだけではないはずです。
たとえば、
「塩の取りすぎは良くないって聞くけど、どれくらいまでなら摂っていいんだろう？」
これは、栄養と人の健康に関する”問い”。
栄養疫学のターゲットです。
たとえば、
「親がお金持ちだと、そうじゃない時と比べて生まれてきた子供は健康になりやすいのかな？」
これは、社会格差と人の健康に関する”問い”。
社会疫学のターゲットです。
たとえば、
「空気が汚いところに住んでいる人は、そうじゃない人と比べて肺疾患にかかるリスクが上がるのかな？」
これは、環境と人の健康に関する”問い”。
環境疫学のターゲットです。
このように、私たち自身が臨床現場で働く医療者でなかったとしても、この世界に生きる中で「あれ、どうなんだろう？」と人の健康に関する”問い”を思い浮かべることは、少なくはないはずです。
それが、あなたのクリニカルクエスチョンであり、
その瞬間が、疫学論文を学術誌に掲載するという長いながい旅路の始まりです。
Clinical Questionのタイプ
Clinical Questionには一般的に使用されている分類があります1。
1 Evidence-Based Medicine Resource Guide. Dahlgren Memorial Library. Georgetown University.
「Clinical Questionが思いつかない」という方は、こうした分類別に「何か”問い”はないだろうか？」と考えていくと、よりスムーズにClinical Questionを思いつくことができるかもしれません。
ただ、これから紹介するClinical Questionのタイプは臨床家向けのものであり、必ずしもこのどれかに分類されなければClinical Questionとは言えないということではありません。
発想は、常に自由であって良いと思います。
Therapy
その名の通り、何らかのアウトカムを達成するための治療の有効性に関する”問い”であり、たとえば薬剤の効果、オペの効果、食事の変化の効果などが含まれます。
臨床に限らずに考えれば、たとえば医療政策の効果推定であったり、運動習慣の改善の効果推定などもこのタイプに含まれます。
Diagnosis
何らかの症状を有する患者に対して、その患者を正しく診断することに関する”問い”です。
身近な話ですと、例えば新型コロナウィルスのPCR検査の精度を測定する研究などですね。
Prognosis
既に疾病に罹患している人における進行状況に関する”問い”や、まだ疾病に罹患していない人が将来的に罹患する可能性に関する”問い”です。
たとえば、新型コロナウィルス患者のうち重症化する患者を予測するためのモデルを作成する研究であったり、将来の糖尿病の罹患リスクを予測するための研究などですね。
Etiology/Harm
何らかの物質やイベントへの曝露・介入が、その患者にどのような害を及ぼすかということに関する”問い”です。
最初に紹介したTherapyが曝露・介入のポジティブなインパクトをアウトカムにした研究であれば、こちらはネガティブなインパクトをアウトカムにした研究です。
それ以外
さて、4つのタイプを紹介しましたが、個人的にはこれだけだと不十分だと思うので、勝手に項目を追加したいと思います。
Status、とでも名付けましょうか。
特定の集団における疾患や医療機関の受診頻度などの”状態”を明らかにすることに関しての”問い”です。
疫学で言うと、データをそのまま記述する記述疫学に該当します。
例えば、日本における希少疾患Aの罹患割合や、その患者特性を明らかにする研究であったり、特定の疾患の治療に費やされている医療費を明らかにする研究などですね。
Clinical Questionの創り方
さて、ここまでは「Clinical Questionとは何か」ということを説明してきました。
ここからは、そんな「Clinical Questionをどう創るか」ということを解説していきましょう。
疫学研究においては、「意義のあるClinical Questionを創れるかどうか」によって、その研究の質や、研究者としての腕が決まると言って良いと（勝手ながらに）私は考えています。
意義のあるClinical Questionがあって初めて、「ではそのClinical Questionへの答えを得るために、どのような研究をしようか」と思考が発展していきます。
どれだけお金、人手、時間をかけて研究を成し遂げたとしても、その研究が応えようとしている”問い”が意義深いものでなければ、やはり研究そのものの意義も乏しくなってしまうでしょう。
Clinical Questionとは、例えるなら小説家における小説のテーマであり、経営者におけるビジネスのテーマとも言えるかもしれません。
Clinical Questionは、研究者にとって命です。
どれだけ研究の経験が乏しくとも、どれだけ時間がかかる研究であろうとも、Clinical Questionが意義深いものであれば、いつかその研究は、そしてその研究者は日の目を見るかもしれませんね。
反対に、どれだけデータ解析や論文執筆に長けていようとも、研究すべきClinical Questionが思いつかなければ、その人の研究者人生はどこかで枯渇してしまうかもしれません。
余談ですが、私が研究者としてのメインの軸を企業に据え、アカデミアをサブとしている理由も、ここにあります。
数年間、研究者としての生活を送る中で、「自分には是が非でも人生をかけて答えたいと思えるような”問い”がない」と、研究者としての限界を思い知ったのです。
だから、アカデミアをメインに生きていくことは諦め、自分ではなく企業のClinical Questionを明らかにしていく職である、企業研究者を選んだのです。
私には、Clinical Questionを生みだせるだけの独創性は欠けていましたが、疫学という営みそのものは嫌いではありませんでした。
なので、Clinical Questionを生みだせずに苦しんでいる研究者の方がいたら、アカデミアにこだわらず、企業研究職を選んでみるというのも、選択肢のひとつかもしれません。
閑話休題。
さて、Clinical Questionの創り方でしたね。
最初から元も子もないことを言ってしまうのですが、私はやはり「独創的なClinical Questionを生みだす」ということに関しては、多分に研究者個人の天賦天分が影響してくると思います。
いくらノウハウ化したところで、誰もが尾田栄一郎先生のようにワンピースという漫画を生みだせるかといえば答えはNoでしょう。
しかしながら、そんなことを言ってしまっては疫学研究の教育など行えませんので、仮に天賦天分の影響が大きかったとしても、やはりClinical Questionの創り方をノウハウとして伝えていく努力はしなくてはならないのだと思います。
ここからは、私が普段Clinical Questionを思いつくために行なっている工夫を紹介したいと思います*。
*先ほど、「私は企業研究職だから、自分じゃなく企業のClinical Questionをターゲットにしている」とお伝えしましたが、パラレルキャリアでアカデミアでも働いており、結局は自分でClinical Questionを生みだす苦労からは逃げられておりません。
工夫その① 世界に興味を持つ
なんだかいきなり大風呂敷を広げてしまいました。。。
でも、こうとしか表現できませんでした。
Clinical Questionは、この世の中で起きていることに対する、「なぜ」という”問い”の投げかけですので、そもそも世界に対して興味を持たねば、Clinical Questionを思いつきようもありません。
新聞を読んだり、ニュースを見たり、それこそ友人や同僚との世間話でも、ツイッターやFacebookなどのSNSでも、きっかけは何でも良いと思います。
私の大学院時代には、3ヶ月に1本新しい研究を行うという超絶怒涛のスーパーノルマがかせられていたので、研究の中でどのプロセスよりも、「研究にすべき”問い”を思いつけるだろうか」という焦りを常に感じていました。
なので、放課後には毎日図書館に行き、新聞を開いてはヘルスケアに関する時事ネタをざぁーっと眺めていき、「何か研究になるネタはないか？！」と必死で探していたことを思い出します。
私には、小説家の友人がいるのですが、彼女はとにかく人の話をよく聴く子だったんです。
久しぶりに会ってこちらの近況を話すと、「それってどういうこと？」、「どういう気持ちでそれをしたの？」と、もう1から100までつまびらかに尋ねてくるんですね。
その真意を私から彼女に尋ねたことはないのですが、今思えば彼女も人間存在に対する接点を必死に探しており、小説にネタを創ろうとしていたのかもしれません。
なんだかキザな言い方になってしまいますが、創造の苦しみってやつかな。
工夫その② アイデアはその場でメモに残す
こうしてClinical Questionのことを考えていると、何気ない瞬間にふと「〜ってどうなってるんだろう」という問いが舞い降りてくることがあります。
インスピレーションですね。
このインスピレーション、絶対に逃してはなりません。
「良いアイデアだし、きっと脳内に保存しておけるだろう」などと自分に過度な期待をしたが最期、もう2度と思い出すことはできないでしょう。
もしかしたら、そのネタがTop Journalに掲載されるような非常に意義深いClinical Questionだったかもしれないのに。
だから、疫学研究者たるもの、常にインスピレーションをメモに残せる用意をしておくべきだと思います。
私の場合はスマートフォンのメモを使っていますが、友人はポケットサイズの小さな手帳をClinical Questionの書き止め用として、いつも右後ろのポケットに入れ込んでいました。
日常会話をしていても、ふとした瞬間にメモを取り出して、さらさらっとアイデアを書き下ろしているのを見て、「貪欲でいいなぁ」なんて思っていました。
「そんな思いつきのアイデアで研究ができるのか？」と思う方もいらっしゃるかもしれません。
ご安心ください、Clinical Questionの精査は、この次のステップ「Clinical QuestionをResearch Questionに」で行いますので、Clinical Questionの段階ではとにかくブレストだと思って、思いついたアイデアは片っ端からメモしていくのが良いと思います。
私の先輩は、「Clinical Questionを100個考えて、実際にモノになるのは1個くらい」と仰っていました。
その分野で論文を3本くらい書いてくると、「このClinical Questionはこういう研究デザインを組めば実現できるし、先行研究でもまだチャレンジされてないな。モノになりそうだから、メモしておくか」というように、逆算思考でClinical Questionを考えることができるようになると思います。
しかし、研究に慣れないうちは「どんなClinical Questionが研究になって、どんなClinical Questionが研究にならないのか」ということを自立して判断することはまず困難だと思いますので、とにかく思いついたネタは全てその場でメモに残す、というマインドでいた方が良いと思います。
工夫その③ 先行研究を参考にしよう
先行研究は、Clinical Questionの宝庫です。
考えれば当たり前の話で、研究というのは「これまで明らかにされてきた”問い”に、さらにエビデンスを積み重ねていく作業」とも言えると思いますので、Clinical Questionを精査していく上では「これまでどこまで明らかになっており、今後何を明らかにせねばならないか」ということを知らねばなりません。
先ほどもお伝えした通り、その精査はこの次のステップ、「Clinical QuestionをResearch Questionに」で行いますので、Clinical Questionを創りだす段階で、そこまでシビアになる必要はないのですが、それでも参考にできる情報は参考にした方が良いでしょう。
そのために使えるのが、先行研究のIntroductionに該当する部分です。
Introductionでは、その論文が扱っているテーマにおいてこれまでどのような研究が積み上げられてきて、その上でその研究が何を明らかにしようとしているのか、つまりその研究の”問い”が書かれています。
ですので、先行研究のIntroductionを読めば、わざわざ自分でひとつひとつ歴史を紐解いていかずとも、既に世界のどこかの研究者が作成してくれたまとめ情報を手に入れられるというわけですね。
先行研究にも様々なタイプがありますが、Clinical Questionを創りだす目的で参照するならば、まずはSystematic Review論文から読んでいくと良いでしょう。
なるべく最新のものから読んでいくことをおすすめします。
Systematic Review論文は、その分野での先行研究を包括的にサマライズしてくれているので、Introductionを読むことで、その分野で積み重ねられてきたエビデンスを効率的に把握することができます。
また、Introductionを読む上では、その研究がどのような”問い”にチャレンジしようとしているかを明確に把握する癖をつけましょう。
何度も申し上げている通り、”問い”こそがその研究の始まりであり、その”問い”に答える上で正しく研究をデザインできているか、論文に書くべきことを書けているか、という視点で論文のクリティークを行っていくことになるからです。
そして当然ながら、他の研究者が創り出した”問い”を知ることは、私たち自身がClinical Questionを創りだす上でも参考になります。
Introductionの最終段落あたりに、ほぼ間違いなく
We aimed to ~
The objective of this study was ~
To ~, we conducted this study
などと書かれた箇所があります。
そのセンテンスこそが、その研究が明らかにしたい”問い”をまさに書き示した箇所になりますので、しっかりとチェックしましょう。
また、先行研究ではIntroduction以外も参考にすることができます。
それは、Limitationです。
Limitationとは、論文の終盤、Discussionの最終パラグラフで記述されるコンテンツであり、「その論文の方法論的な限界や、明らかにすることができなかった”問い”」がありありと書かれています。
つまり、Limitationには「この分野で次に明らかにすべき”問い”が何か」ということが、丁寧に書かれているというわけですね。
たとえば、
「この研究は集団Aで行なったが、集団Bでも同じことが言えるかは不明である」
「２変数間の因果関係は明らかになったが、そのメカニズムは不明である」
といったセンテンスが見つかることがあるでしょう。
特に、”Further studies are required to ~”というセンテンスがあれば、それこそまさに「次に行うべき研究」が書き記された箇所ですので、要チェックです。
ただ、Limitationは方法論的な限界も述べており、疫学研究の知識がないままに全てを理解することは難しいと思います。
初めての疫学研究を行おうとして、いざ先行研究のLimitationを読んでみたら、難しすぎて挫折してしまったなんてことになったら、元もこもありません。
現段階で全てを理解する必要はありませんので、Limitationのうち、理解できるところだけを抜き取るようにしてみてください。
終わりに
いかがでしたでしょうか？
”ゼロから始める 僕の、私の、初めての疫学研究”の第一回にあたる今回は、疫学研究の種であるClinical Questionの創り方を解説しました。
しかしながら、先ほども説明した通り、全てのClinical Questionが研究になるわけではありません。
そのネタの新規性や、研究としての実現可能性、意義深さなど、多角的な観点からClinical Questionを精査していき、生き残ったごくわずかなClinical Questionが、研究へと昇華されていくわけです。
そのような段階まで至ったClinical Questionは、Research Questionと呼ばれます。
次回は、「どのようにしてClinical QuestionをResearch Questionに昇華させるか」というテーマで、いくつかのフレームワークをご紹介したいと思います。
すきとほる疫学徒からのお願い
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